Pernyataan & Kuasa Dalam Pendaftaran Produk Asuransi

 SAYA, Calon Pemegang Polis/Calon Tertanggung dengan ini memahami dan menyetujui, bahwa:

1. Saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh Syarat dan Ketentuan.


2. Kebenaran dan kelengkapan pengisian data pada saat pendaftaran akan menjadi dasar diberikannya manfaat ini. Ketidakbenaran maupun ketidaklengkapan pengisiannya dapat mengakibatkan Kami menolak atau membatalkan pemberian manfaat kepada Anda serta mengakhiri keikutsertaan Anda pada Program ini.


3. Saya dan AIA sepakat untuk mengesampingkan Pasal 1266 Kitab UndangUndang Hukum Perdata sepanjang perlunya putusan pengadilan untuk pembatalan/ pengakhiran perjanjian.


4. Saya menyetujui bahwa tidak ada keterangan atau informasi lain mengenai diri Saya/Kami yang dibuat atau diberikan oleh pihak lain akan menjadi bagian dari kontrak asuransi ini, kecuali apabila keterangan atau informasi tersebut diberikan secara tertulis, telah dikemukakan kepada dan disetujui oleh PT AIA FINANCIAL("Penanggung").


5. Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, memahami, menjawab dan melengkapi dengan benar semua pertanyaan dan keterangan yang tercantum dalam website Program sAIAngi Diri Sendiri ini serta menyetujui segala syarat dan ketentuan yang tercantum dalam website.


6. Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua pernyataan dan jawaban di dalam website Program sAIAngi Diri Sendiri ini adalah lengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Saya/Kami menyetujui bahwa apabila pernyataan dan jawaban di dalam Program sAIAngi Diri Sendiri ini tidak benar, maka Penanggung berhak membatalkan kepesertaan saya pada pada Polis sejak awal dan/atau melakukan tindakan lainnya, sesuai dengan ketentuan dalam Polis.


7. Saya menyetujui bahwa perlindungan asuransi dinyatakan mulai berlaku sejak sertifikat asuransi diterbitkan oleh  Perusahaan.  


8. Saya dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada Penanggung untuk meminta kepada dan/atau mendapatkan setiap dan segala catatan, data dan informasi riwayat kesehatan atau informasi lain mengenai diri Tertanggung (“Informasi”) dari Dokter/Paramedis/Petugas Administrasi Rumah Sakit/Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium/Perusahaan  Asuransi/Perusahaan Reasuransi/Badan/Instansi/Lembaga atau pihak lain (“Pemberi Informasi”) yang mempunyai Informasi untuk keperluan pengajuan asuransi jiwa, perubahan polis, pemrosesan klaim, investigasi, administrasi polis, analisa data, dan/atau penyediaan layanan nasabah (“Tujuan”). Saya/Kami memberikan kuasa dan izin kepada setiap  Pemberi Informasi yang mempunyai Informasi untuk memberikan Informasi kepada Penanggung dalam rangka Tujuan. Pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan termasuk karena sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, Pasal 1814 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. Salinan/fotokopi dari kuasa ini memiliki kekuatan hukum yang sama dan mengikat sesuai dengan aslinya. 


9. Saya menyatakan dan menyetujui bahwa dengan mengikiuti Program sAIAngi Diri Sendiri:
      (a) Saya/Kamimenyatakan bahwa Saya/Kami bukan pemegang paspor Amerika Serikat/Green Card Amerika Serikat atau perusahaan yang didirikan/berkedudukan di Amerika Serikat (“U.S. Person”) untuk kepentingan pajak penghasilan federal Amerika Serikat;
      (b) Saya/Kami tidak bertindak untuk, atau atas nama seorang U.S. Person. Saya/Kami telah memahami bahwa Penanggung meyakini bahwa pernyataan ini benar, akan bergantung pada, dan bertindak berdasarkan pernyataan tersebut. Dalam hal pernyataan tersebut salah, Penanggung berhak dan diberi hak untuk membatalkan/menolak pengajuan Polis ini dan membayarkan kembali Premi yang telah dibayarkan setelah dikurangi dengan biaya-biaya (jika ada) kepada Saya/Kami atas pertimbangan pembatalan/penolakan tersebut. Saya/Kami akan memberitahukan kepada Penanggung dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak perubahan status kewarganegaraan Saya/Kami menjadi U.S Person untuk kepentingan pajak penghasilan federal Amerika Serikat. (Pernyataan ini tidak berlaku untuk warga Negara atau penduduk atau perusahaan Amerika Serikat). Penanggung tunduk pada dan diharuskan untuk, atau telah setuju untuk mematuhi hukum dan peraturan tertentu dan/atau persyaratan lain (“Kewajiban Pelaporan”). Dengan adanya Kewajiban Pelaporan tersebut, Saya/Kami dengan ini memberikan persetujuan dan wewenang kepada Penanggung untuk memberikan data dan informasi pribadi Saya/Kami kepada pejabat pemerintah, regulator atau lembaga pengatur, dan/atau pihak lain baik di dalam ataupun di luar negeri sehubungan dengan pelaksanaan Kewajiban Pelaporan tersebut. Saya/Kami memahami bahwa pengungkapan tersebut dapat dilakukan melalui pengalihan data Pribadi secara lintas batas keluar dari yurisdiksi, dan pengungkapan tersebut dapat berkaitan dengan:
        (i) Data pribadi Saya/Kami, Pemegang Polis, Tertanggung, Penerima Manfaat (“Para Pihak”), atau salah satu/beberapa di antaranya;
       

   Saya menyatakan dan menyetujui bahwa dengan mengikiuti Program sAIAngi Diri Sendiri:

   (a) Saya/Kamimenyatakan bahwa Saya/Kami bukan pemegang paspor Amerika Serikat/Green Card Amerika Serikat atau perusahaan yang didirikan/berkedudukan di Amerika Serikat (“U.S. Person”) untuk kepentingan pajak penghasilan federal Amerika Serikat;

   (b) Saya/Kami tidak bertindak untuk, atau atas nama seorang U.S. Person. Saya/Kami telah memahami bahwa Penanggung meyakini bahwa pernyataan ini benar, akan bergantung pada, dan bertindak berdasarkan pernyataan tersebut. Dalam hal pernyataan tersebut salah, Penanggung berhak dan diberi hak untuk membatalkan/menolak pengajuan Polis ini dan membayarkan kembali Premi yang telah dibayarkan setelah dikurangi dengan biaya-biaya (jika ada) kepada Saya/Kami atas pertimbangan pembatalan/penolakan tersebut. Saya/Kami akan memberitahukan kepada Penanggung dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak perubahan status kewarganegaraan Saya/Kami menjadi U.S Person untuk kepentingan pajak penghasilan federal Amerika Serikat. (Pernyataan ini tidak berlaku untuk warga Negara atau penduduk atau perusahaan Amerika Serikat). Penanggung tunduk pada dan diharuskan untuk, atau telah setuju untuk mematuhi hukum dan peraturan tertentu dan/atau persyaratan lain (“Kewajiban Pelaporan”). Dengan adanya Kewajiban Pelaporan tersebut, Saya/Kami dengan ini memberikan persetujuan dan wewenang kepada Penanggung untuk memberikan data dan informasi pribadi Saya/Kami kepada pejabat pemerintah, regulator atau lembaga pengatur, dan/atau pihak lain baik di dalam ataupun di luar negeri sehubungan dengan pelaksanaan Kewajiban Pelaporan tersebut. Saya/Kami memahami bahwa pengungkapan tersebut dapat dilakukan melalui pengalihan data Pribadi secara lintas batas keluar dari yurisdiksi, dan pengungkapan tersebut dapat berkaitan dengan:

   (i) Data pribadi Saya/Kami, Pemegang Polis, Tertanggung, Penerima Manfaat (“Para Pihak”), atau salah satu/beberapa di antaranya;

   (ii) Setiap informasi yang berkaitan dengan pengajuan Polis ini; dan

   (iii) Setiap informasi yang berkaitan dengan polis-polis lain yang dimiliki oleh Para Pihak atau salah satu/beberapa di antaranya.

   Saya/Kami memahami bahwa Penanggung tidak akan dapat menjual produk asuransi dan menyediakan layanan kepada Saya/Kami apabila Saya/

   Kami menolak untuk memberikan persetujuan ini. Saya/Kami setuju bahwa apabila Saya/Kami tidak dapat memberikan informasi, persetujuan, dan/

   atau bantuan yang dibutuhkan Penanggung dari waktu ke waktu dengan tujuan untuk mematuhi hukum dan peraturan dan/atau ketentuan Foreign

   Account Tax Compliance Act Amerika Serikat (“Persyaratan FATCA”) dan Common Reporting Standard ("Persyaratan CRS") , Penanggung berhak

   untuk:

   (a) Mengubah pengajuan Polis ini untuk menggantikan perlindungan dan/atau manfaat berdasarkan pengajuan Polis ini dengan perlindungan dan/atau manfaat yang setara secara ekonomis (termasuk namun tidak terbatas pada menggantikan Polis ini dengan polis asuransi jiwa); dan/atau

   (b) Tidak memproses pengajuan Polis ini dan memberikan kompensasi yang wajar kepada Saya sehubungan dengan pengakhiran pengajuan Polis Saya tersebut. Saya setuju bahwa pelaksanaan hak Penanggung sebagaimana tersebut di atas adalah berdasarkan diskresi atau kebijakan Penanggung dan dapat dilaksanakan tanpa pemberitahuan lebih lanjut, dan dalam hal tersebut, Penanggung berhak untuk mengenakan biaya-biaya, dan/atau pengeluaran yang berlaku. Dalam hal Polis sehubungan dengan SPAJ ini telah terbit, maka ketentuan sehubungan dengan FATCA yang berlaku adalah ketentuan sebagaimana diatur dalam Polis.

10. Saya dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada Penanggung untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai Saya/Kami, sebagai Tertanggung, yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Penanggung (sesuai yang tercantum dalam SPAJ ini atau sarana lain) termasuk namun tidak terbatas pada informasi dan/atau keterangan mengenai Premi, Uang Pertanggungan, dan Nilai Akun/Nilai Unit atau Nilai Tunai (jika ada), kepada pihak-pihak lain (termasuk namun tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerja sama dengan Penanggung dalam rangka pengajuan SPAJ ini, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, maupun penawaran produk lain kepada Saya/Kami. Saya/Kami juga mengerti bahwa Saya/Kami berhak untuk melakukan koreksi atau penambahan atas informasi dan keterangan mengenai Saya/Kami tersebut dengan menghubungi kantor Penanggung.

11. Saya  menyatakan bahwa pembayaran Premi untuk Polis yang Saya/Kami ajukan berdasarkan SPAJ ini tidak berasal dari/untuk tujuan pidana pencucian uang dan/atau tindak pidana lain yang dilarang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. Apabila ada indikasi pelanggaran atas peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, maka Penanggung akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

12. Saya akan memberitahukan kepada Penanggung setiap perubahan yang mempengaruhi status Negara/Yuridiksi Pajak orang Pribadi yang diidentifikasikan pada bagian Data Pribadi Calon Pemegang Polis/Tertanggung dalam SPAJ ini atau yang menyebabkan informasi yang tercantum dalam SPAJ ini menjadi tidak benar, dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak perubahan keadaan tersebut.



13. Saya bersedia melakukan pembukaan dan/atau penyerahan data dan informasi termasuk data dan informasi terkait perpajakan kepada Otoritas Jasa Keuangan dan/atau Direktorat Jenderal Pajak untuk dapat disampaikan kepada otoritas pajak Negara/Yuridiksi Partisipan sesuai Perjanjian Internasional yang ditandatangani oleh Pemerintah Indonesia. Dalam hal Saya/Kami tidak bersedia, Penanggung berhak untuk:

    (i) Mengubah pengajuan SPAJ ini untuk menggantikan perlindungan dan/atau manfaat berdasarkan pengajuan SPAJ ini dengan perlindungan dan/atau manfaat yang setara secara ekonomis (termasuk namun tidak terbatas pada menggantikan produk asuransi ini dengan produk asuransi jiwa); dan/atau

    (ii) Tidak memproses pengajuan SPAJ ini dan memberikan kompensasi yang wajar kepada Saya/Kami sehubungan dengan pengakhiran pengajuan SPAJ Saya/Kami tersebut.

     



14. Ketentuan selengkapnya mengenai penggunaan data Anda dapat dilihat dalam Ketentuan-ketentuan tentang Penggunaan dan Pernyataan Tentang Privasi dalam website PT AIA Financial atau https://www.aia-financial.co.id/id/index/privacy-statement.html dan https://www.aia-financial.co.id/id/index/terms-of-use.html


15. Segala perselisihan yang timbul antara Pendaftar dan AIA terkait Program sAIAngi Diri Sendiri ini akan diselesaikan secara musyawarah. Dalam hal perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, Pendaftar dan AIA dapat melakukan penyelesaian perselisihan di luar pengadilan atau pengadilan. Penyelesaian sengketa di luar pengadilan sebagaimana dimaksud di atas dilakukan melalui proses mediasi, adjudikasi, atau arbitrase pada Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa sebagaimana ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). Segala ketentuan dalam Syarat dan Ketentuan Program sAIAngi Diri Sendiri ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di Indonesia.


16. Sesuai dengan Peraturan OJK No. 12/POJK.01/2017 sebagaimana diubah terakhir oleh Peraturan OJK No. 23/POJK.01/2019 tentang Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terosisme di Sektor Jasa Keuangan, serta peraturan pelaksananya saya menyadari, mengerti dan memahami bahwa Saya/Kami memiliki kewajiban untuk senantiasa melakukan pengkinian data pribadi kepada Penanggung dan menyerahkan salinan dokumen pendukung yang berlaku kepada Penanggung. Berdasarkan peraturan tersebut, Saya/Kami  juga setuju bahwa Penanggung dapat menolak hubungan usaha/transaksi, membatalkan transaksi dan/atau menutup hubungan usaha dengan Saya/Kami apabila Saya/Kami, (1) tidak melakukan pengkinian data tersebut; (2) diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu; dan/ atau (3) menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya; dan/atau (4) terdapat di dalam Daftar Terduga Teroris dan Organisasi Teroris; dan/atau (5) terdapat di dalam Daftar Pendanaan Proliferasi Senjata Pemusnah Massal; dan/atau (6) memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana.


17. Bahwa sebagian bagian dari pelaksanaan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahaan Pendanaan Terorisme, AIA juga harus tunduk dan patuh kepada aturan AIA yang berlaku terkait dengan penerapan daftar Sanksi Tertentu. Adapun yang dimaksud dengan Sanksi Tertentu, adalah tindakan pembatasan yang diberlakukan terhadap suatu rezim/tata pemerintahan yang berkuasa, negara, pemerintah, entitas, orang perorangan dan industri tertentu oleh lembaga international, atau pemerintah di Indonesia atau pemerintah di luar Indonesia, termasuk namun tidak terbatas pada, the Office of Financial Sancations Implementation HM Treasury, the United Nations, the European Union, the US Treasury Department’s Office of Foreign Assets Control.


18. Sehubungan dengan penerapan daftar Sanksi Tertentu, apabila (i) AIA mengetahui atau diberi tahu bahwa Saya/Kami  yang disebutkan di dalam Syarat dan Ketentuan ini beserta perubahannya di kemudian hari, orang yang mewakili (nominee), penerima manfaat, orang perorangan atau entitas yang terkait dengan pengajuan Syarat dan Ketentuan ini beserta perubahannya di kemudian hari (termasuk Pembayar Premi) disebutkan atau tercantum di dalam daftar Sanksi Tertentu, atau (ii) jika AIA atau bank atau pihak ketiga terkait lainnya ditemukan melanggar kewajiban penerapan Sanksi Tertentu tersebut sebagai akibat dari pengambilan tindakan apa pun terhadap pengajuan pendaftaran Program sAIAngi Diri Sendiri, maka AIA dapat mengakhiri keikutsertaan Program sAIAngi Diri Sendiri dengan segera, setelah memberikan pemberitahuan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender kepada Saya/Kami, dan/atau mengambil tindakan lain yang AIA anggap perlu, termasuk namun tidak terbatas pada memberitahukan kepada otoritas pemerintah terkait, menunda transaksi, membekukan uang yang dibayarkan kepada AIA, dan/atau mentransfer pembayaran atau uang tersebut kepada otoritas pemerintah terkait. AIA tidak akan bertanggung jawab atas segala kerugian dalam bentuk apa pun yang Anda atau orang lain mungkin alami karena tindakan yang diambil oleh AIA dalam rangka pemenuhan kewajiban AIA berdasarkan ketentuan ini sebagai bagian dari kewajiban AIA untuk melaksanakan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. Selain itu, AIA dapat mengklaim segala kerugian yang mungkin dialami sebagai akibat dari pelaksanaan ketentuan ini, dan hak ini akan tetap berlaku walaupun ini telah berakhir.