claim-new

Banner Title
E-Claim
Banner Subtitle
Banner Description

All is Well menghadirkan kemudahan pengajuan klaim proteksimu dengan E-Claim. Proses mudah dan cepat, tidak perlu waktu lama.

Banner Desktop Image
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/claim-image/claim-banner-desktop.png
Banner Mobile Image
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/claim-image/mobile-banner-claim.png
Claim Flow Title
3 Langkah Mudah dalam Pengajuan E-Claim
Claim Flow Subtitle
Ikuti langkah-langkah ini untuk kemudahan klaim paket proteksimu
Notes (Bottom Section)
  1. Pembayaran Klaim akan diproses dalam jangka waktu 4 hari setelah dokumen klaim disetujui AIA.
  2. Apabila ada dokumen lainnya yang diperlukan, Kamu akan diinformasikan lebih lanjut melalui email.
  3. Mohon mengirimkan dokumen secara satu per satu dengan format JPG, PNG, atau PDF (kurang dari 6MB).
  4. Untuk pengajuan klaim bagi yang ditunjuk/Pemegang polis, wajib menghubungi AIA Customer Care Line 1500 980 atau (021) 3000 1980 dan email id.customer@aia.com.
Link Claim
https://zmart.alphazebra-idn.io/n/zmt?clientId=Wm1hcnQ6aWRuYWlhOkhDSQ==&module=68848804-407f-4c7b-ae58-f8a9e1c07a9a

data

flow title
3. Tunggu Info dari AIA
flow description

Dokumen klaim diproses dalam jangka waktu 4 hari kerja sejak dokumen diterima

formulir

flow title
2. Isi Formulir & Ajukan
flow description

Dokumen Lengkap, proses dan ajukan sekarang

document

flow title
1. Siapkan Dokumen
flow description

Klik disini untuk panduan dokumen klaim Kamu

package-wfh

Package Name
Paket WFH
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan:Enable
Meninggal Dunia:Enable
Disabilitas:Disable
cause of claims
Kecelakaan:Disable,Penyakit:Enable
Kecelakaan:Enable,Penyakit:Disable
Kecelakaan:Disable,Penyakit:Disable

package-wfo

Package Name
Paket WFO
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan:Enable
Meninggal Dunia:Enable
Disabilitas:Disable
cause of claims
Kecelakaan:Enable,Penyakit:Disable
Kecelakaan:Enable,Penyakit:Enable
Kecelakaan:Disable,Penyakit:Disable

package-wfa

Package Name
Paket WFA
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan:Enable
Meninggal Dunia:Enable
Disabilitas:Disable
cause of claims
Kecelakaan:Enable,Penyakit:Enable
Kecelakaan:Enable,Penyakit:Enable
Kecelakaan:Disable,Penyakit:Disable

shield-package

Package Name
Shield Package
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan:Enable
Meninggal Dunia:Enable
Disabilitas:Disable
cause of claims
Kecelakaan:Disable,Penyakit:Enable
Kecelakaan:Enable,Penyakit:Disable
Kecelakaan:Disable,Penyakit:Enable

paket-proteksi-pintar

Package Name
Paket Proteksi Pintar
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan:Enable
Meninggal:Enable
Disabilitas:Enable
cause of claims
Kecelakaan:Enable,Penyakit:Enable
Kecelakaan:Enable,Penyakit:Enable
Kecelakaan:Enable,Penyakit:Disable

wfh-meninggal-kecelakaan

package name
Paket WFH
package subtitle
Meninggal Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Meninggal Dunia
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang meninggal dunia diakibatkan kecelakaan. Uang Pertanggungan senilai Rp 10.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kartu Keluarga*

4. Surat Kematian*

5. Surat keterangan dari Dokter*

6. Laporan Keterangan Polisi

7. Laporan Medis

8. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

9. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim Meninggal
Formulir Surat Keterangan Dokter/Klaim Meninggal
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Yang Ditunjuk)2018.7.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Dokter yang merawat)2018,7.pdf

shield-package-meninggal-kecelakaan

package name
Shield Package
package subtitle
Meninggal Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Meninggal Dunia
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang meninggal dunia diakibatkan kecelakaan. Uang Pertanggungan senilai Rp 10.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kartu Keluarga*

4. Surat Kematian*

5. Surat keterangan dari Dokter*

6. Laporan Keterangan Polisi

7. Laporan Medis

8. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

9. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim Meninggal
Formulir Surat Keterangan Dokter/Klaim Meninggal
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Yang Ditunjuk)2018.7.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Dokter yang merawat)2018,7.pdf

wfo-meninggal-penyakit

package name
Paket WFO
package subtitle
Meninggal Akibat Penyakit
Claim Submission
Meninggal Dunia
Cause Of Claim
Penyakit
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang meninggal dunia diakibatkan penyakit. Uang pertanggungan senilai Rp 5.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kartu Keluarga*

4. Surat Kematian*

5. Surat keterangan dari Dokter*

6. Laporan Medis

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim Meninggal
Formulir Surat Keterangan Dokter/Klaim Meninggal
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Yang Ditunjuk)2018.7.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Dokter yang merawat)2018,7.pdf

wfa-meninggal-kecelakaan

package name
Paket WFA
package subtitle
Meninggal Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Meninggal Dunia
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang meninggal dunia diakibatkan kecelakaan. Uang Pertanggungan senilai Rp 15.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kartu Keluarga*

4. Surat Kematian*

5. Surat keterangan dari Dokter*

6. Laporan Keterangan Polisi

7. Laporan Medis

8. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

9. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim Meninggal
Formulir Surat Keterangan Dokter/Klaim Meninggal
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Yang Ditunjuk)2018.7.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Dokter yang merawat)2018,7.pdf

wfa-meninggal-penyakit

package name
Paket WFA
package subtitle
Meninggal Akibat Penyakit
Claim Submission
Meninggal Dunia
Cause Of Claim
Penyakit
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang meninggal dunia diakibatkan penyakit. Uang Pertanggungan senilai Rp 5.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kartu Keluarga*

4. Surat Kematian*

5. Surat Keterangan dari Dokter*

6. Laporan Medis

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim Meninggal
Formulir Surat Keterangan Dokter/Klaim Meninggal
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Yang Ditunjuk)2018.7.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Dokter yang merawat)2018,7.pdf

wfo-rawat-inap-kecelakaan

package name
Paket WFO
package subtitle
Rawat Inap Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang mengalami kecelakaan. Santunan harian senilai Rp 500.000,-/hari

Masa proteksi:

• 3 bulan: Rawat inap maks 10 hari

• 6 bulan: Rawat inap maks 15 hari

• 12 bulan: Rawat inap maks 30 hari

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kwitansi & Rincian Tagihan dari Rumah Sakit*

4. Surat Keterangan dari Dokter*

5. Laporan Keterangan Polisi

6. Laporan Medis

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Rawat Inap
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/RAWAT INAP INDIVIDUAL Indonesia.pdf

wfh-rawat-inap-penyakit

package name
Paket WFH
package subtitle
Rawat Inap Akibat Penyakit
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan
Cause Of Claim
Penyakit
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang mengidap penyakit Glaucoma, Carpal Tunnel Syndrome, De Quervains Tenosynovitis, Sudden Cardiac Arrest. Uang masing-masing Pertanggungan senilai Rp 5.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnosa*

4. Kwitansi & Rincian Tagihan dari Rumah Sakit*

5. Surat Keterangan dari Dokter*

6. Laporan Medis*

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Rawat Inap
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/RAWAT INAP INDIVIDUAL Indonesia.pdf

wfa-rawat-inap-penyakit

package name
Paket WFA
package subtitle
Rawat Inap Akibat Penyakit
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan
Cause Of Claim
Penyakit
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang mengidap penyakit Glaucoma, Carpal Tunnel Syndrome, De Quervains Tenosynovitis, Sudden Cardiac Arrest. Uang masing-masing Pertanggungan senilai Rp 5.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnosa*

4. Kwitansi & Rincian Tagihan dari Rumah Sakit*

5. Surat Keterangan dari Dokter*

6. Laporan Medis*

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Rawat Inap
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/RAWAT INAP INDIVIDUAL Indonesia.pdf

disabilitas-penyakit

package name
MyLifeCover package
package subtitle
Disabilitas Akibat Penyakit
Claim Submission
Disabilitas
Cause Of Claim
Penyakit
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang mengalami disabilitas diakibatkan penyakit. Uang Pertanggungan senilai:

MyLifeCover package Platinum:

Rp 50.000.000,-

MyLifeCover package Gold:

Rp 25.000.000,-

MyLifeCover package Silver:

Rp 10.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Formulir Klaim Cacat Tetap & Total (A dan B)*

4. Hasil Pemeriksaan penunjang/Diagnosa

5. Laporan Medis

6. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

7. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir A & B:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim untuk Cacat Tetap & Total - (Diisi oleh Tertanggung/Peserta/Pemegang Polis)
Formulir Isian Klaim Untuk Cacat Tetap dan Total - (Diisi oleh Dokter yang merawat)
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/claim-doc/Formulir%20Isian%20Klaim%20untuk%20Cacat%20Tetap%20dan%20Total%20(Diisi%20oleh%20Tertanggung%2c%20Peserta%20dan%20Pemegang%20Polis)-Revisi%20CRS.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/claim-doc/Formulir%20Isian%20Klaim%20Untuk%20Cacat%20Tetap%20dan%20Total%20(Diisi%20oleh%20Dokter%20yang%20merawat).pdf

wfa-rawat-inap-kecelakaan

package name
Paket WFA
package subtitle
Rawat Inap Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang mengalami kecelakaan. Santunan harian senilai Rp 500.000,-/hari

Masa proteksi:

• 3 bulan: Rawat inap maks 10 hari

• 6 bulan: Rawat inap maks 15 hari

• 12 bulan: Rawat inap maks 30 hari

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kwitansi & Rincian Tagihan dari Rumah Sakit*

4. Surat Keterangan dari Dokter*

5. Laporan Keterangan Polisi

6. Laporan Medis

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Rawat Inap
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/RAWAT INAP INDIVIDUAL Indonesia.pdf

wfo-meninggal-kecelakaan

package name
Paket WFO
package subtitle
Meninggal Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Meninggal Dunia
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang meninggal dunia diakibatkan kecelakaan. Uang Pertanggungan senilai Rp 5.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kartu Keluarga*

4. Surat Kematian*

5. Surat keterangan dari Dokter*

6. Laporan Keterangan Polisi

7. Laporan Medis

8. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

9. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Download Formulir
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim Meninggal
Formulir Surat Keterangan Dokter/Klaim Meninggal
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Yang Ditunjuk)2018.7.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Dokter yang merawat)2018,7.pdf

disabilitas-kecelakaan

package name
MyLifeCover package
package subtitle
Disabilitas Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Disabilitas
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang mengalami disabilitas diakibatkan kecelakaan. Uang Pertanggungan senilai:

MyLifeCover package Platinum:

Rp 50.000.000,-

MyLifeCover package Gold:

Rp 25.000.000,-

MyLifeCover package Silver:

Rp 10.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Formulir Klaim Cacat Tetap & Total (A dan B)*

4. Laporan Medis

5.Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnosa

6. Laporan Keterangan Polisi

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir A & B:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim untuk Cacat Tetap & Total - (Diisi oleh Tertanggung/Peserta/Pemegang Polis)
Formulir Isian Klaim Untuk Cacat Tetap dan Total - (Diisi oleh Dokter yang merawat)
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/claim-doc/Formulir%20Isian%20Klaim%20untuk%20Cacat%20Tetap%20dan%20Total%20(Diisi%20oleh%20Tertanggung%2c%20Peserta%20dan%20Pemegang%20Polis)-Revisi%20CRS.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/claim-doc/Formulir%20Isian%20Klaim%20Untuk%20Cacat%20Tetap%20dan%20Total%20(Diisi%20oleh%20Dokter%20yang%20merawat).pdf

shield-package-rawat-inap-penyakit

package name
Shield Package
package subtitle
Rawat Inap Akibat Penyakit
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan
Cause Of Claim
Penyakit
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang mengidap penyakit Glaucoma, Carpal Tunnel Syndrome, De Quervains Tenosynovitis, Sudden Cardiac Arrest. Uang masing-masing Pertanggungan senilai Rp 5.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnosa*

4. Kwitansi & Rincian Tagihan dari Rumah Sakit*

5. Surat Keterangan dari Dokter*

6. Laporan Medis*

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Download Formulir
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Rawat Inap
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/RAWAT INAP INDIVIDUAL Indonesia.pdf

mlcp-meninggal-kecelakaan

package name
MyLifeCover package
package subtitle
Meninggal Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Meninggal Dunia
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang meninggal dunia diakibatkan kecelakaan. Uang Pertanggungan senilai:

MyLifeCover package Platinum:

Rp 50.000.000,-

MyLifeCover package Gold:

Rp 25.000.000,-

MyLifeCover package Silver:

Rp 10.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kartu Keluarga*

4. Surat Kematian*

5. Surat keterangan dari Dokter*

6. Laporan Keterangan Polisi

7. Laporan Medis

8. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

9. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim Meninggal
Formulir Surat Keterangan Dokter/Klaim Meninggal
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Yang Ditunjuk)2018.7.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Dokter yang merawat)2018,7.pdf

mlcp-rawat-inap-kecelakaan

package name
MyLifeCover package
package subtitle
Rawat Inap Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang mengalami kecelakaan. Santunan harian senilai:

MyLifeCover package Platinum:

Rp 1.000.000,-/hari*

MyLifeCover package Gold:

Rp 750.000,-/hari*

MyLifeCover package Silver:

Rp 500.000,-/hari*

*Maximal 7 hari

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnosa*

4. Kwitansi & Rincian Tagihan dari Rumah Sakit*

5. Surat Keterangan dari Dokter*

6. Laporan Medis*

7. Laporan Keterangan Polisi

8. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

9. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Rawat Inap
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/RAWAT INAP INDIVIDUAL Indonesia.pdf

mlcp-rawat-inap-penyakit

package name
MyLifeCover package
package subtitle
Rawat Inap Akibat Penyakit
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan
Cause Of Claim
Penyakit
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang mengidap penyakit apapun yang menimbulkan biaya kamar Perawatan dengan fasilitas rawat inap . Uang masing-masing Pertanggungan senilai: 

MyLifeCover package Platinum:

Rp 1.000.000,-/hari*

MyLifeCover package Gold:

Rp 750.000,-/hari*

MyLifeCover package Silver:

Rp 500.000,-/hari*

*Maximal 7 hari

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnosa*

4. Kwitansi & Rincian Tagihan dari Rumah Sakit*

5. Surat Keterangan dari Dokter*

6. Laporan Medis*

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Rawat Inap
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/RAWAT INAP INDIVIDUAL Indonesia.pdf

mlcp-meninggal-penyakit

package name
MyLifeCover package
package subtitle
Meninggal Akibat Penyakit
Claim Submission
Meninggal Dunia
Cause Of Claim
Penyakit
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang meninggal dunia diakibatkan penyakit. Uang Pertanggungan senilai:

MyLifeCover package Platinum:

Rp 50.000.000,-

MyLifeCover package Gold:

Rp 25.000.000,-

MyLifeCover package Silver:

Rp 10.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kartu Keluarga*

4. Surat Kematian*

5. Surat Keterangan dari Dokter*

6. Laporan Medis

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim Meninggal
Formulir Surat Keterangan Dokter/Klaim Meninggal
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Yang Ditunjuk)2018.7.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Dokter yang merawat)2018,7.pdf

proteksi-pintar-meninggal-kecelakaan

package name
Paket Proteksi Pintar
package subtitle
Meninggal Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Meninggal
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang meninggal diakibatkan kecelakaan. Uang Pertanggungan senilai:

Proteksi Pintar Gold:
Gold 1: Rp 3.000.000,-
Gold 2: Rp 6.000.000,-
Gold 3: Rp 10.000.000,-

Proteksi Pintar Silver:
Silver 1: Rp 3.000.000,-
Silver 2: Rp 6.000.000,-
Silver 3: Rp 10.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kartu Keluarga*

4. Surat Kematian*

5. Surat keterangan dari Dokter*

6. Laporan Keterangan Polisi

7. Laporan Medis

8. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

9. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim Meninggal
Formulir Surat Keterangan Dokter/Klaim Meninggal
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Yang Ditunjuk)2018.7.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Dokter yang merawat)2018,7.pdf

proteksi-pintar-rawat-inap-kecelakaan

package name
Paket Proteksi Pintar
package subtitle
Rawat Inap Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang mengalami Kecelakaan dengan menjalani rawat inap di rumah sakit. Klaim ini untuk pembelian paket plan Gold. Santunan harian senilai:

Gold 1: Rp 100.000,-/hari*
Gold 2: Rp 100.000,-/hari*
Gold 3: Rp 100.000,-/hari*

*Maks 30 hari

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnosa*

4. Kwitansi & Rincian Tagihan dari Rumah Sakit*

5. Surat Keterangan dari Dokter*

6. Laporan Medis*

7. Laporan Keterangan Polisi

8. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

9. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Rawat Inap
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/RAWAT INAP INDIVIDUAL Indonesia.pdf

proteksi-pintar-meninggal-penyakit

package name
Paket Proteksi Pintar
package subtitle
Meninggal Akibat Penyakit
Claim Submission
Meninggal
Cause Of Claim
Penyakit
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang meninggal diakibatkan penyakit. Uang Pertanggungan senilai:

Proteksi Pintar Gold:
Gold 1: Rp 3.000.000,-
Gold 2: Rp 6.000.000,-
Gold 3: Rp 10.000.000,-

Proteksi Pintar Silver:
Silver 1: Rp 3.000.000,-
Silver 2: Rp 6.000.000,-
Silver 3: Rp 10.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Kartu Keluarga*

4. Surat Kematian*

5. Surat Keterangan dari Dokter*

6. Laporan Medis

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim Meninggal
Formulir Surat Keterangan Dokter/Klaim Meninggal
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Yang Ditunjuk)2018.7.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/Formulir Isian Klaim Meninggal - (Diisi oleh Dokter yang merawat)2018,7.pdf

proteksi-pintar-disabilitas-kecelakaan

package name
Paket Proteksi Pintar
package subtitle
Disabilitas Akibat Kecelakaan
Claim Submission
Disabilitas
Cause Of Claim
Kecelakaan
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung yang mengalami disabilitas diakibatkan kecelakaan. Uang Pertanggungan senilai:

Proteksi Pintar Gold:
Gold 1: Rp 3.000.000,-
Gold 2: Rp 6.000.000,-
Gold 3: Rp 10.000.000,-

Proteksi Pintar Silver:
Silver 1: Rp 3.000.000,-
Silver 2: Rp 6.000.000,-
Silver 3: Rp 10.000.000,-

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Formulir Klaim Cacat Tetap & Total (A dan B)*

4. Laporan Medis

5. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnosa

6. Laporan Keterangan Polisi

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir A & B:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Isian Klaim untuk Cacat Tetap & Total - (Diisi oleh Tertanggung/Peserta/Pemegang Polis)
Formulir Isian Klaim Untuk Cacat Tetap dan Total - (Diisi oleh Dokter yang merawat)
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/in/docs/help-support/Formulir%20Isian%20Klaim%20untuk%20Cacat%20Tetap%20&%20Total%20(Diisi%20oleh%20Tertanggung,%20Peserta%20dan%20Pemegang%20Polis)%20-Revisi%20CRS.pdf
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/in/docs/help-support/Formulir%20Isian%20Klaim%20Untuk%20Cacat%20Tetap%20dan%20Total%20(Diisi%20oleh%20Dokter%20yang%20merawat).pdf

proteksi-pintar-rawat-inap-penyakit

package name
Paket Proteksi Pintar
package subtitle
Rawat Inap Akibat Penyakit
Claim Submission
Rawat Inap/Perawatan
Cause Of Claim
Penyakit
package description

Klaim ini berlaku untuk tertanggung mengidap Penyakit apapun dengan menjalani rawat inap di rumah sakit. Klaim ini untuk pembelian paket plan Gold. Santunan harian senilai:

Gold 1: Rp 100.000,-/hari*
Gold 2: Rp 100.000,-/hari*
Gold 3: Rp 100.000,-/hari*

*Maks 30 hari

Document Description

1. Nomor Polis*

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnosa*

4. Kwitansi & Rincian Tagihan dari Rumah Sakit*

5. Surat Keterangan dari Dokter*

6. Laporan Medis*

7. Surat Kuasa (jika dikuasakan)

8. Dokumen Lainnya (jika ada)

Document Note
* dokumen wajib dilampirkan
Download Manual Title
Unduh Formulir:
Formulir Icon
/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/pengajuan-klaim-image/ic-formulir.png
Formulir Name
Formulir Rawat Inap
Formulir Link
https://www.aia-financial.co.id/content/dam/id/gojek/bds/alliswell/docs/RAWAT INAP INDIVIDUAL Indonesia.pdf