| SISTEM ORGAN |
Tanpa Tindakan Bedah (Severe Impairment)
Terjadinya salah satu dari keadaan berikut ini:
(i)Hasil pemeriksaan Ekokardiogram menunjukkan fraksi ejeksi jantung kurang dari atau sama dengan 30%, atau
(ii)Gangguan jantung setidaknya kelas IV dari Klasifikasi New York Heart Association (NYHA); atau
(iii)Gangguan jantung pada Tahap D dari Klasifikasi tahapan gagal jantung sesuai American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA).
Keadaan tersebut tidak dapat dipulihkan dan terjadi dalam jangka waktu terus menerus setidaknya 6 bulan, dan tidak dapat diperbaiki dengan asupan obat.
|
Non Cashless |
Dengan Tindakan Bedah (Severe Surgery)
Menjalani Tindakan Bedah jantung terbuka (dengan membuka rongga dada - thoracotomy) untuk mengobati seluruh Penyakit atau gangguan jantung apapun.
Bedah angioplasti, teknik keyhole, teknik intra-arteri atau teknik invasif minimal lainnya dikecualikan.
|
Cashless |
| SISTEM ORGAN PERNAPASAN |
Tanpa Tindakan Bedah (Severe Impairment)
Penyakit paru kronis yang parah dan tidak dapat dipulihkan disertai dispnea saat istirahat dan tes fungsi paru secara konsisten menunjukkan FEV1 kurang dari atau sama dengan 30% dari nilai FEV1 yang diprediksi dan analisis gas darah arteri dengan tekanan oksigen parsial 55mmHg atau kurang (PaO2 55mmHg); membutuhkan terapi oksigen tambahan permanen sesuai pedoman pengobatan standar untuk gagal napas.
Diagnosis harus ditegakkan oleh Spesialis Paru disertai dengan hasil laboratorium yang mendukung.
|
Non Cashless
|
Dengan Tindakan Bedah (Severe Surgery)
Menjalani Tindakan Bedah transplantasi paru-paru sebagai penerima sebagai akibat dari kegagalan paru-paru yang tidak dapat diobati.
|
Cashless
|
| SISTEM ORGAN GINJAL |
Tanpa Tindakan Bedah (Severe Impairment)
Gangguan fungsi ginjal yang parah dan tidak dapat dipulihkan yang membutuhkan dialisis ginjal permanen atau transplantasi ginjal.
|
Non Cashless
|
Dengan Tindakan Bedah (Severe Surgery)
Menjalani Tindakan Bedah transplantasi ginjal sebagai penerima sebagai akibat dari kegagalan ginjal yang tidak dapat diobati.
|
Cashless
|
| SISTEM ORGAN SYARAF |
Tanpa Tindakan Bedah (Severe Impairment)
Terjadinya salah satu dari keadaan berikut ini:
(i)Diagnosis Penyakit neuro-muskular yang mengakibatkan kelemahan otot yang signifikan dan ketidakmampuan permanen untuk melakukan 3 dari 6 Kegiatan Hidup Sehari-hari. Penyakit neuromuskular yang ditanggung meliputi Penyakit motor neuron, multiple sclerosis, distrofi otot dan sklerosis lateral amyotrophic. Kondisi permanen tersebut harus didiagnosis dalam kurun waktu paling sedikit 6 bulan.
(ii)Koma yang membutuhkan penggunaan sistem pendukung kehidupan dan berlangsung terus menerus selama minimal 96 jam dan mengakibatkan defisit neurologis permanen. Kondisi permanen tersebut harus didiagnosis dalam kurun waktu paling sedikit 6 bulan.
(iii)Diagnosis demensia berat yang disebabkan oleh penyakit Alzheimer atau penyakit organik ireversibel dengan Clinical Dementia Rating 3 dan didukung oleh skor Mini Mental State Examination (“MMSE”) 17 atau kurang (dari 30) atau dinilai dengan 2 (dua) tes neuropsikometri yang dilakukan dalam 6 bulan terpisah dengan serangkaian tes yang dengan jelas menentukan tingkat keparahan gangguan tersebut.
Semua diagnosis harus dikonfirmasi secara klinis oleh spesialis yang terdaftar di bidang yang relevan.
|
Non Cashless |
Dengan Tindakan Bedah (Severe Surgery)
Menjalani Tindakan Bedah pada tengkorak kepala yang membutuhkan anestesi umum dimana kraniotomi (Tindakan Bedah pembukaan tengkorak) dilakukan.
Prosedur Burrhole, prosedur Transfenoidal, endoskopi atau prosedur minimal lainnya, serta Tindakan Bedah otak akibat Kecelakaan dikecualikan.
|
Cashless |
SISTEM INDERA
(penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan peraba) |
Tanpa Tindakan Bedah (Severe Impairment)
Terjadinya salah satu dari keadaan berikut ini:
(i)Kehilangan penglihatan permanen dan tidak dapat dipulihkan di kedua mata sebagai akibat dari Penyakit atau Kecelakaan dan ketika diuji dengan alat bantu visual menggunakan grafik mata Snellen atau tes lain yang setara, hasil penglihatan 3/60 atau lebih buruk pada kedua mata, atau bidang visual 20 derajat atau kurang di kedua mata. Kebutaan harus dikonfirmasi oleh dokter mata. Kondisi permanen tersebut harus didiagnosis dalam kurun waktu paling sedikit 6 bulan.
(ii)Kehilangan pendengaran permanen dan tidak dapat dipulihkan sekurang-kurangnya 90 desibel pada semua frekuensi pendengaran di kedua telinga sebagai akibat dari Penyakit atau Kecelakaan. Bukti medis berupa tes audiometri dan ambang batas suara harus disediakan dan disahkan oleh dokter spesialis Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT). Kondisi permanen tersebut harus didiagnosis dalam kurun waktu paling sedikit 6 bulan.
(iii)Hilangnya kemampuan berbicara secara total dan tidak dapat dipulihkan akibat cedera atau penyakit pada pita suara. Ketidakmampuan untuk berbicara harus ditetapkan untuk jangka waktu 12 bulan terus menerus. Diagnosis ini harus didukung oleh bukti medis yang diberikan oleh dokter spesialis Telinga, Hidung, Tenggorokan (THT). Semua penyebab terkait psikiatri dikecualikan.
Tidak ada manfaat yang akan dibayarkan jika perangkat, atau implan dapat mengakibatkan pemulihan sebagian atau keseluruhan penglihatan/pendengaran/bicara.
|
Non Cashless |
Dengan Tindakan Bedah (Severe Surgery)
Tidak tersedia
|
Tidak tersedia |
| SISTEM ORGAN HATI DAN LIVER |
Tanpa Tindakan Bedah (Severe Impairment)
Gagal hati stadium akhir yang dikonfirmasi oleh spesialis di bidang yang relevan dan memenuhi skor Child-Pugh Kelas C dan MELD minimal 19.
Penyakit hati sekunder akibat alkohol atau penyalahgunaan obat-obatan dikecualikan.
|
Non Cashless |
Dengan Tindakan Bedah (Severe Surgery)
Menjalani Tindakan Bedah transplantasi hati sebagai penerima sebagai akibat dari kegagalan hati yang tidak dapat diobati.
|
Cashless |
| KETIDAKMAMPUAN |
Tanpa Tindakan Bedah (Severe Impairment)
Kecelakaan atau sakit yang mengakibatkan salah satu dari kondisi berikut terpenuhi:
(i)Jika Pihak Yang Diasuransikan berusia di bawah 16 tahun pada saat kecelakaan atau sakit, harus mengakibatkan cacat fisik permanen dan tidak dapat dipulihkan serta membutuhkan Perawatan medis di fasilitas medis khusus sepanjang hidup Pihak Yang Diasuransikan. Kondisi permanen tersebut harus didiagnosis dalam kurun waktu paling sedikit 6 bulan.
(ii)Jika Pihak Yang Diasuransikan berusia 16 tahun atau lebih pada saat Kecelakaan atau sakit, kondisi tersebut harus menyebabkan ketidakmampuan permanen dari Pihak Yang Diasuransikan untuk melakukan setidaknya 3 dari 6 Kegiatan Hidup Sehari-hari tanpa bantuan orang lain. Kondisi permanen tersebut harus didiagnosis dalam kurun waktu paling sedikit 6 bulan.
(iii)Kehilangan seluruhnya dan secara permanen penggunaan kedua lengan atau kedua kaki, atau satu lengan dan satu kaki, dan kelumpuhan tersebut berlangsung selama setidaknya 6 bulan sejak tanggal Kecelakaan atau Penyakit.
Luka bakar derajat ketiga atau ketebalan penuh yang menutupi setidaknya 20% dari luas permukaan tubuh yang diukur dengan The Rule of Nines atau Lund and Browder Body Surface Chart.yang diukur dengan The Rule of Nines atau Lund and Browder Body Surface Chart.
|
Non Cashless |
Dengan Tindakan Bedah (Severe Surgery)
Tidak tersedia |
Tidak tersedia |
| LAINNYA |
Tanpa Tindakan Bedah (Severe Impairment)
KANKER
Tumor ganas yang terdiagnosa dengan konfirmasi histologis dan ditandai oleh penyebaran sel-sel ganas yang tidak terkendali bersifat invasif dan menghancurkan
Jaringan normal.
Istilah tumor ganas termasuk Leukemia, Limfoma dan Sarkoma.
Untuk definisi di atas, berikut ini dikecualikan:
- Semua tumor yang secara histologis diklasifikasikan sebagai pra- malignant, non-invasif, karsinoma-in-situ, berada diambang batas keganasan, merupakan suspicious malignancy, neoplasma yang tidak pasti atau tidak dikenal, atau semua tingkat displasia, lesi intraepitel skuamosa (HSIL dan LSIL) dan neoplasia intra-epitel;
- Karsinoma kulit non-melanoma, limfoma kulit primer terbatas pada kulit dan dermatofibrosarcoma protuberans kecuali ada bukti metastasis ke limfa node atau lebih;
- Melanoma maligna yang belum menyebabkan invasi di luar epidermis;
- Semua kanker prostat secara histologis digambarkan sebagai T1N0M0 (Klasifikasi TNM) atau di bawahnya atau Kanker prostat dari klasifikasi lain yang setara atau lebih rendah;
- Semua kanker tiroid yang secara histologis diklasifikasikan sebagai T1N0M0 (Klasifikasi TNM) atau di bawahnya;
- Semua tumor Kandung Kemih secara histologis diklasifikasikan sebagai T1N0M0 (Klasifikasi TNM) atau di bawahnya;
- Semua tumor Stroma Gastro-Intestinal secara histologis diklasifikasikan sebagai Stadium I atau IA sesuai dari AJCC Cancer Staging Manual, atau di bawahnya;
- Leukemia Limfositik Kronis kurang dari RAI Stadium 3;
- Semua tumor dengan adanya infeksi HIV.
SERANGAN JANTUNG
Kematian otot jantung akibat iskemia, yang dibuktikan dengan sekurang-kurangnya tiga kriteria berikut yang membuktikan terjadinya serangan jantung baru:
- Riwayat nyeri dada yang khas;
- Perubahan elektrokardiografi yang baru terjadi yaitu ST elevasi atau ST depresi, T inversi, Q patologis atau left bundle branch block;
- Peningkatan biomarker jantung, termasuk CKMB di atas tingkat normal yang diterima secara umum atau Troponin T atau I Jantung pada 0,5ng/ml ke atas;
- Bukti pemeriksaan adanya kehilangan kekuatan miokardium yang baru atau adanya kelainan gerakan dinding. Pemeriksaan harus dilakukan oleh Ahli Jantung.
Untuk definisi di atas, berikut ini dikecualikan:
- Angina;
- Serangan jantung yang sudah pernah terjadi sebelumnya; dan
- Peningkatan biomarker jantung atau Troponin T atau I setelah prosedur jantung intra-arterial termasuk, namun tidak terbatas pada, angiografi koroner dan angioplasti koroner.
Catatan penjelasan: 0.5ng/ml = 0.5ug/L = 500pg/ml
STROKE
Serangan serebrovaskular termasuk infark jaringan otak, serebral dan perdarahan subarachnoid, emboli serebral dan trombosis serebral. Diagnosa ini harus
didukung oleh semua kondisi berikut:
- Bukti kerusakan neurologis permanen yang mengakibatkan salah satu dari tiga defisit berikut:
Ø Hilangnya fungsi motorik total dan permanen pada satu atau lebih anggota tubuh
Ø Hilangnya kemampuan berbicara secara permanen karena kerusakan pada pusat bicara di otak
Ø Ketidakmampuan permanen untuk melakukan 3 dari 6 “aktivitas kehidupan sehari-hari” tanpa bantuan orang lain
- Bukti salah satu dari tiga defisit di atas harus dikonfirmasi oleh ahli saraf minimal 3 bulan setelah kejadian; dan
- Temuan pada Pencitraan Resonansi Magnetik, Computerized Tomography, atau teknik pencitraan lainnya yang konsisten dengan diagnosis stroke baru.
Berikut ini dikecualikan:
- Transient Ischaemic Attacks dan defisit neurologis iskemik reversibel;
- Kerusakan otak akibat kecelakaan atau cedera luar, infeksi, vaskulitis, inflamasi penyakit dan migrain;
- Penyakit vaskular yang menyerang mata atau saraf optik; dan gangguan iskemik pada sistem vestibular.
|
Non Cashless |
Dengan Tindakan Bedah (Severe Surgery)
Tidak tersedia |
Tidak tersedia |
