power-of-attorney

Confirmation Image

Confirmation Title

Surat Pernyataan & Kuasa

Confirmation Description

1. Saya/Kami telah membaca, mengerti dan menyetujui semua syarat dan ketentuan tersebut di atas.
2. Penanggung/Pengelola dibebaskan dari segala tuntutan dari Saya/Kami dan/atau ahli waris Saya/Kami/Pihak manapun sehubungan dengan pengajuan transaksi tersebut di atas, apabila terdapat tuntutan dari pihak manapun sehubungan dengan pengajuan transaksi di atas, maka Saya/Kami akan bertanggung jawab secara penuh.
3. Saya/Kami menyatakan bahwa Saya/Kami bukan pemegang paspor Amerika Serikat/Green Card Amerika Serikat atau perusahaan yang didirikan/berkedudukan di Amerika Serikat (“U.S. person”) untuk kepentingan pajak penghasilan federal Amerika Serikat. Saya/Kami tidak bertindak untuk, atau atas nama seorang U.S. person. Saya/Kami telah memahami bahwa Penanggung meyakini bahwa pernyataan ini benar, akan bergantung pada, dan bertindak berdasarkan pernyataan tersebut. Dalam hal pernyataan tersebut salah, Penanggung berhak dan diberi hak untuk membatalkan/menolak pengajuan transaksi unit link ini. (Jika pemohon adalah atau bertindak atas nama U.S. Person, maka wajib melengkapi formulir W-9; jika pemohon hanya memiliki U.S. Indicia saja, maka wajib melengkapi formulir W-8BEN).
4. Saya/Kami akan memberitahukan kepada Penanggung/Pengelola dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari sejak perubahan status kewarganegaraan Saya/Kami menjadi U.S Person untuk kepentingan pajak penghasilan federal Amerika Serikat.
5. Penanggung/Pengelola tunduk pada dan diharuskan untuk, atau telah setuju untuk mematuhi hukum dan peraturan tertentu dan/atau persyaratan lain (“Kewajiban Pelaporan”). Dengan adanya Kewajiban Pelaporan tersebut, Saya/Kami dengan ini memberikan persetujuan dan wewenang kepada Penanggung/Pengelola untuk memberikan data dan informasi pribadi Saya/Kami kepada pejabat pemerintah, regulator atau lembaga pengatur, dan/atau pihak lain baik di dalam ataupun di luar negeri sehubungan dengan pelaksanaan Kewajiban Pelaporan tersebut. Saya/Kami memahami bahwa pengungkapan tersebut dapat dilakukan melalui pengalihan data pribadi secara lintas batas keluar dari yurisdiksi, dan pengungkapan tersebut dapat berkaitan dengan:
   • data pribadi Saya/Kami, Pemegang Polis, Tertanggung, Penerima Manfaat (“Para Pihak”), atau satu diantaranya;
   • setiap informasi yang berkaitan dengan Polis ini; dan
   • setiap informasi yang berkaitan dengan Polis-Polis lain yang dimiliki oleh Para Pihak atau satu diantaranya.
     Saya/Kami memahami bahwa Penanggung/Pengelola tidak akan dapat melaksanakan transaksi dan menyediakan layanan kepada Saya/Kami apabila Saya/Kami menolak untuk memberikan persetujuan ini.
6. Saya/Kami memahami, menyetujui dan bersedia menerima segala kerugian finansial maupun non-finansial yang mungkin timbul sebagai akibat kelalaian Saya/Kami baik sengaja maupun tidak sengaja dalam mengikuti prosedur permintaan pembayaran manfaat asuransi dan/atau pengembalian premi sebagaimana yang tercantum dalam ketentuan Polis dan/atau dokumen lainnya yang terkait dengan Polis.